申請書一覧 | 各種手続き | アボット健康保険組合

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健康保険の資格・適用に関する書式
給付・請求に関する書式
保健事業に関する書式

健康保険の資格・適用に関する書式

家族が増えたとき、減ったとき

No.	書式	記入例	提出先
1	健康保険被扶養者（異動）届	記入例	会社人事部 ※任意継続の方（保険証記号99）はアボット健康保険組合
2	被扶養者調書	記入例
3	雇用条件証明書
4	被扶養者認定に必要な提出書類一覧表

保険証をなくしたり破損したとき、資格確認書が必要なとき

No.	書式	記入例	提出先
5	被保険者証・高齢受給者証　滅失・毀損　申請書	記入例	会社人事部 ※任意継続の方（保険証記号99）はアボット健康保険組合
6	資格確認書　滅失・毀損・再交付・交付申請書	記入例	会社人事部 ※任意継続の方（保険証記号99）はアボット健康保険組合

氏名が変更になったとき

No.	書式	記入例	提出先
7	被保険者（家族）氏名変更届	記入例	会社人事部 ※任意継続の方（保険証記号99）はアボット健康保険組合

退職後も引き続き健康保険組合の被保険者になるとき

No.	書式	記入例	提出先
8	任意継続被保険者資格取得申出書	記入例	アボット健康保険組合

任意継続被保険者の資格を失うとき

No.	書式	記入例	提出先
9	任意継続被保険者資格喪失届（申出書）	記入例	アボット健康保険組合

介護保険の適用除外になったとき

No.	書式	記入例	提出先
10	介護保険適用除外該当・不該当届	記入例	会社人事部 ※任意継続の方（保険証記号99）はアボット健康保険組合

マイナンバーカードの保険証利用登録を解除したいとき

No.	書式	記入例	提出先
11	マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書		アボット健康保険組合

給付・請求に関する書式

病気やけがで会社を休んだとき

No.	書式	記入例	提出先
12	傷病手当金支給申請書	記入例	申請期間に会社在籍期間が含まれる場合：会社人事部申請期間に会社在籍期間が含まれない場合：アボット健康保険組合

立て替え払いをしたとき等

No.	書式	記入例	提出先
13	療養費支給申請書【立替払用】	記入例	アボット健康保険組合
14	療養費支給申請書（はり・きゅう用）
15	療養費支給申請書（あんま、マッサージ用）
16	療養費支給申請書【治療用装具・治療用眼鏡等】	記入例
17	治療用装具（靴型装具）の写真について
18	療養費支給申請書【海外療養費】	記入例
19	診療内容明細書（海外） ※両面で印刷してください。
20	診療内容明細書（歯科）（海外）
21	調査に関わる同意書および署名欄

※海外で病気やけがをしたときにご参照ください。

病気やけがで移動が困難で、緊急やむを得ない場合に移送を受けるとき

No.	書式	記入例	提出先
22	移送費支給申請書	記入例	アボット健康保険組合

子どもが生まれたとき

No.	書式	記入例	提出先
23	出産育児一時金支給申請書	記入例	アボット健康保険組合
24	出産育児一時金支給申請書（受取代理用）	記入例	アボット健康保険組合

子どもを生むために会社を休んだとき

No.	書式	記入例	提出先
25	出産手当金支給申請書	記入例	会社人事部

死亡したとき

No.	書式	記入例	提出先
26	埋葬料（費）支給申請書	記入例	事業主証明を受ける場合：会社人事部必要書類を添付する場合：アボット健康保険組合 ※詳細は申請書下部をご確認ください。
27	権利継承届

医療費が高額になるとき

No.	書式	記入例	提出先
28	限度額適用認定申請書 ★電子申請からも申請可能です。	記入例	アボット健康保険組合

人工透析を行う必要のある慢性腎不全または血友病の治療を受けるとき

No.	書式	記入例	提出先
29	特定疾病療養受療証交付申請書	記入例	アボット健康保険組合

保健事業に関する書式

健康診断費用を全額立て替えたとき

No.	書式	記入例	提出先
30	健康診断（本人・家族）補助金申請書	記入例	（株）バリューHR カスタマーサービス ※詳細は申請書下部をご確認ください。
31	再検査（二次検査）立替金申請書	記入例	（株）バリューHR カスタマーサービス ※詳細は申請書下部をご確認ください。

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